□ 별지 23 - 서울특별시 관악구 폐기물 관리 조례

[별지 제9호서식]

대형생활폐기물 배출신고 취소 및 반환청구서
권 리 자		성명				생 년 월 일
상 호		주소				전 화 번 호
취소내역	폐기물명		납부일자	수량		기납부수수료		환불신청액		비고
	합 계
취소사유
상기의 대형생활폐기물 배출신고에 대한 취소신고를 하오니 처리하여 주시고 납부수수료를 반환하여 주시기 바랍니다. 2000년 월 일 청구자(신고인) (인)
상기의 사실을 확인함 2000년 월 일 ○○직 ○급 성명 (인) 관악구청장 귀하
임금계좌		금융기관명			예금주		계 좌 번 호