[별지 제6호서식]

대형폐기물 배출신고서 접수번호 : 동 -																처리기간
																즉 시
성 명									생년월일
상 호									전화번호
주 소
배출내역			품목		규격						수량		금액					비고
배출예정일 및 시간							배출장소
서울특별시 강서구 폐기물관리 조례 제14조제1항제1호의 규정에 의하여 대형폐기물 배출을 신고합니다 년 월 일 신고인 (서명, 날인) 강서구청장 귀하
수입증지 첨부란
대형폐기물 배출신고 접수증
접수번호 : 수거예정일 : 신고필증번호 :
신고인	성 명					배출내역		품목				규격		수량			금액		비고
	생년월일
	주 소
	전화번호
위와 같이 접수하였습니다. 년 월 일 동장 (인)