[별지 제10호서식]  <개정 2019.12.30.>

대형생활폐기물 수수료 환불 신청서
신청자 (구입자)	성 명			생년월일									성별		남,여
	주 소
	연락처
수수료 환불내역	스티커 구입날짜					구입방법
	물 품 명
	수 량
	구입금액
환불사유
환불통장	은 행 명						예금주
	계좌번호
※ 신용카드 구매 시에는 결제수수료를 공제한 금액을 환불 년 월 일 거제시장 귀하