[별지 제7호서식]<개정 2015.9.24>

대형폐기물 배출 취소(변경) 신고 취소(변경)신고번호 : 배출신고번호 :								처리 기간
								10일 (신고일로부터)
성 명			생년월일
상 호			전화번호			자 택 : 핸드폰 :
주 소
취소내역	폐기물명	규격		수량	납부금액		환불신청액		변경내역
	합 계
취소(변경)사유
신고인계좌번호	( 은행, 예금주 : )
「서울특별시 마포구 폐기물관리 조례」 제29조의2제1항에 따라 대형폐기물 배출 신고에 대한 취소(변경) 신고를 합니다. 년 월 일 신 고 인 ( 인 ) 마포구청장 귀하