[별지 제4호서식] <개정 2015.9.24>

대형폐기물 배출신고서									처리기간
									즉시
성 명				생년월일
상 호				전화번호
주 소
	폐기물명		규 격			수 량	배출원인	재사용 가능여부
								․가 능( ) ․불가능( )
배 출 예정일시					배출장소
「서울특별시 마포구 폐기물관리 조례」 제10조제2항에 따라 대형폐기물 배출을 신고합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 날인) 마포구청장 귀하
수입증지