[별지 제1호서식](개정 1999. 1. 6, 2001. 6.27. 2015.11.26., 2019.1.3.)

대형생활폐기물 배출 신고서

처리기간

즉  시

성    명

연 락 처

주    소

(배출장소)

감면대상여부

구 폐기물관리조례

제32조제1항 관련

□ 생계·의료 수급자

□ 국가유공자(유족, 가족)

배출예정일

□ 한부모 가족

폐 기 물

내    역

폐기물명

규    격

단    가

수    량

금    액

비   고

개인정보 수집 동의 안내

수집항목	수집목적	수집기간
성명, 연락처, 주소	대형생활폐기물 수거	수집일로부터 5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 거부를 할 수 있으며, 이 경우 대형생활폐기물 수거서비스가  제한될 수 있습니다.  ☞ 개인정보 활용에 동의하십니까? (예, 아니오)

인 증 기

소 인 란

「서울특별시 은평구 폐기물관리 조례」제6조제1항제1호에 따라 대형생활폐기물 배출을 신고합니다.

년    월    일

신고인 :               (서명 또는 날인)

동장 귀하

※ 대형생활폐기물 환불신고 시 배출 신고자 본인계좌로 무통장입금 처리되오니 환불요청 시 본인 거래은행 계좌번호를 지참하시기 바랍니다.

[별지 제2호서식]<삭제 2019.1.3.>

[별지 제3호서식](개정 2000.12. 4, 2001. 5.31, 2008. 9.25, 2014.12.31, 2015.5.7)

종량제규격봉투 판매소			□ 지정	신청서	처리기간
			□ 변경		즉 시
			□ 해제
신청인	성 명		생년월일
	주 소
판매소	상 호		연락처
	위 치
판매소 변경 시
변경전			변경후
「서울특별시 은평구 폐기물관리 조례」 제23조에 따라 종량제규격봉투 판매소 [지정, 변경, 해제]을(를) 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 은 평 구 청 장 귀하

[별지 제4호서식] (개정 2014.12.31, 2015.11.26.)

제 호	종량제규격봉투판매소지정서
담당부서 : 청소행정과
담 당 자 :
전화번호 :
성 명		생년월일
주 소
상 호
판 매 소 위 치
주 업 종
서울특별시은평구폐기물관리조례 제23조의 규정에 따라 위와 같이봉투판매소로 지정합니다. 년 월 일 은 평 구 청 장 □