<별지 제10호 서식><개정 2015.12.28>

대형폐기물 배출 취소(변경)신고서 ※ 취소신고번호 : 배출신고번호 :								처리기간
								3 일
신 고 일 자					신 고 자
생년월일					전 화 번 호
주 소					취소(변경)사유
취소(변경) 내 역	품명	규격		단가	수량	기납부수수료	환불신청액		비고
						원	원
						원	원
						원	원
	합계					원	원
환불계좌	은행명					계좌번호
「서울특별시 영등포구 폐기물 관리 조례」 제27조제3항 규정에 의거 대형폐기물 배출신고를 취소(변경)하오니 처리하여 주시고 위 납부수수료를 반환하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 고 인 : (인) 동장 귀하